Goed voorbeeld doet goed volgen

Diabeteszorg op Curaçao naar Utrechts model

Huisartsen en andere betrokkenen op Curaçao zijn ervan overtuigd dat de zorg voor mensen met diabetes beter kan. Waarom zou een goedlopend project uit Nederland niet als voorbeeld kunnen dienen? Het lijkt mogelijk, maar er zijn nog tal van hindernissen te overwinnen.

Epidemisch is een zwaar woord, maar dat diabetes veel voorkomt op Curaçao is een understatement. Van de eilandbewoners die voor de studie ‘Hoe gezond is Curaçao’ (1994) over hun gezondheid zijn geënquêteerd, zei bijna 6 procent aan diabetes type 2 te lijden, maar de werkelijke prevalentie wordt geschat op 10 procent. Amputaties van de voet komen vaak voor op het eiland, het aantal ziekenhuisopnamen door diabetes is hoog en de ziekte staat nummer vier op de lijst van meest voorkomende doodsoorzaken. Wat voor veel de Curaçaoënaars geldt, geldt zeker voor degenen met diabetes, zo bleek uit vervolgonderzoek: zij eten te veel en te eenzijdig en bewegen te weinig.
Gebrek aan samenwerking is het grootste probleem in de diabeteszorg op Curaçao. Huisartsen, internisten, diabetesverpleegkundigen, diëtisten: ze zíjn er wel, maar hun onderlinge contact is slecht. Halverwege de jaren negentig stelden vertegenwoordigers van huisartsen, patiënten en het grootste laboratorium (toen nog een overheidsdienst) de overheid al tevergeefs voor om een patiëntenpaspoort in te voeren en centraal te gaan registreren. Toen het laboratorium werd geprivatiseerd en op eigen benen moest gaan staan, werden de plannen uit de la gevist. Het leidde in november 2001 tot een meerdaags symposium in Willemstad waaraan ‘iedereen’ meedeed die bij de zorg aan diabetespatiënten was betrokken. Aanwezig was ook een vertegenwoordiging van het Utrechts Diabetes Programma (UDP), een voorbeeld van transmurale zorgvernieuwing dat al jaren zijn waarde bewijst in de stad Utrecht en omgeving. Het was liefde op het eerste gezicht: dát willen we ook, was de gedachte op Curaçao. En ‘Utrecht’ was maar al te bereid om te helpen.

Implementatie

Kenmerkend voor het UDP, dat in 1989 werd opgezet, is de individuele advisering: internisten van het UMCU geven op papier, dus op afstand, de honderd deelnemende huisartsen op verzoek advies over de behandeling van patiënten met diabetes type 2. Voorwaarde is dat de huisartsen alle gegevens over de patiënt meesturen die zij volgens de NHG-Standaard Diabetes moeten verzamelen: een slimme manier om hen te stimuleren die standaard ook werkelijk toe te passen.

Het enthousiasme waarmee het Utrechtse project op Curaçao werd omarmd, moest enigszins worden getemperd. ‘Men wilde te veel in te weinig tijd’, herinnert Joop de Bruin zich. Hij is huisarts in ruste, medeoprichter van het UDP en een van de twee Nederlandse adviseurs bij het Antilliaanse project. ‘We hebben de elementen uit het plan dat men ons voorlegde, opnieuw gerangschikt en in volgorde gezet. Met als resultaat een voorstel dat haalbaar is.’

Registratie

Als eerste stap in het Curaçaose plan wordt gewerkt aan een deugdelijke registratie van de patiënten en hun gezondheidstoestand. De huisarts, zo is de bedoeling, verwijst de patiënt voor bloedonderzoek naar het Analytisch Diagnostisch Centrum (ADC), het laboratorium dat het initiatief nam tot het project en er een centrale rol in speelt. Door de verwijzing wordt de patiënt vanzelf opgenomen in het registratiesysteem dat het ADC bijhoudt. Zijn er ernstige afwijkingen, dan wordt direct overleg met de internist geregeld. Zo niet, dan verwijst de huisarts de patiënt mét de laboratoriumuitslagen naar de diabetesverpleegkundige, de patiëntenvereniging Sokudi, de diëtist, de oogarts en de podotherapeut. Hun bevindingen gaan, via het ADC, terug naar de huisarts, die ze met de patiënt bespreekt.

De registratie is vooral bedoeld om vast te leggen wat er misgaat en om daar iets aan te doen. Coördinator Marijke Roerhorst, verpleegkundige, geeft een voorbeeld: ‘De patiënt komt niet naar het laboratorium, omdat hij over drie maanden toch naar de huisarts moet en denkt dat het wel even kan wachten. Of hij blijft zonder duidelijke reden bij de internist hangen. Het zijn niet eens fouten. Men is gewend op een bepaalde manier te werken. Dat kunnen we nu signaleren en veranderen.’ Wegduiken kan een patiënt straks niet meer: ‘Ik sprak laatst een huisarts die een patiënt wilde inlichten over de alarmerende uitslagen van het lab. Maar hij kon hem nergens vinden. In de toekomst kunnen we dat melden: “Kom je hem tegen, stuur hem dan terug!”’

Variatie

Sinds februari registreert één huisarts, Erik Doran, die zal worden gevolgd door een groep van elf, later door een tweede groep van 23 en uiteindelijk - maar dan is men zeker twee jaar verder - door álle huisartsen op het eiland. Pas over vier jaar, wanneer de registratie goed loopt, ieders rol duidelijk is en de communicatie is verbeterd, komen de twee deelnemende Antilliaanse internisten toe aan hun uiteindelijke taak: advisering over individuele patiënten. Dat nú al doen zou problemen opleveren. Roerhorst: ‘Een internist kan wel adviseren om meer te bewegen, maar wat als de patiënt in een rolstoel zit en op een heuvel woont? Of hoe moet een vrouw ‘rustig aan’ doen als zij moeder is van twaalf kinderen? Een huisarts die dat soort dingen weet, zal een minder strakke lijn willen volgen. Maar dat moet dan wél in de registratie zijn opgenomen.’

De 35 huisartsen die zich in de eerste twee jaren bij het project zullen aansluiten, Nederlands- én Spaanstaligen, zijn allemaal door De Bruin bezocht. Hij is verbaasd over de variatie die hij aantrof: ‘De ene praktijk is goed ingericht, bij de andere moet je het meetlint van de muur losbikken.’ Hun definitieve deelname wordt dan ook voorafgegaan door een visitatiebezoek, waarin aan de hand van een checklist precies wordt bekeken over welke instrumenten de huisarts beschikt en hoe de praktijk is georganiseerd. Ook is afgesproken dat alle huisartsen zullen gaan werken volgens de NHG-standaard en dat er alleen in het Nederlands zal worden gecommuniceerd.

Gecompliceerd
Dat juist Doran het spits afbijt, is niet zonder reden: niet alleen heeft hij relatief veel patiënten (4000 mensen, in een duopraktijk), ook heeft hij via zijn echtgenote, voormalig minister van Volksgezondheid, veel contacten in ‘de politiek’, wat kan helpen als er structurele problemen moeten worden opgelost. Zelf drijft hem vooral het vooruitzicht op een betere zorg aan zijn patiënten: ‘Soms zie je dat het goed gaat met een patiënt. Maar geldt dat voor de hele groep? En is het een blijvend resultaat? Diabetes is een gecompliceerde ziekte. Die kan je alleen te lijf gaan als huisarts, internist, patiënt en verpleegkundige met elkaar samenwerken.’ Hij gelooft sterk in de rol van de huisarts: ‘Je kunt het gedrag van patiënten beïnvloeden. Zodat zij het dieet volgen en erkennen dat zij ziek zijn. En weten wat zij kunnen verwachten. Dus niet pas naar de dokter gaan als een teen al helemaal zwart is.’

Viltstiften

Hoeveel diabetespatiënten hij eigenlijk heeft, weet Doran niet met zekerheid: ‘Met een prevalentie van 10 procent moeten het er 400 zijn. Maar ik weet niet of ik ze allemaal ken.’ Geen van de huisartsenpraktijken op Curaçao is geautomatiseerd en van de huisartsen die De Bruin bezocht, gebruiken er maar enkelen stickers of viltstiften om de status van hun diabetespatiënten te markeren: ‘Het zou al helpen als zij gebruikmaakten van de NHG-diabeteskaart waarmee je patiënten handmatig kunt onderscheiden.’

Ook de organisatie van de Curaçaose gezondheidszorg werkt implementatie van een grootschalig project als dit tegen. Door het grote aanbod aan huisartsen kunnen ontevreden patiënten makkelijk overstappen naar een andere praktijk, wat het lastiger maakt hen over een lange periode te volgen. Bovendien kunnen zij, behalve bij het ADC, in principe terecht bij acht andere laboratoria, alle met hun eigen meetmethoden. Anderzijds zou het aantal diëtisten en podotherapeuten, zo is de verwachting, in de toekomst wel eens te klein kunnen zijn om aan de groeiende vraag te voldoen.

Vervelend is ook dat een patiënt het eerste consult bij de diëtist nog wel van de verzekering vergoed krijgt, maar het tweede en het derde niet meer - waardoor hij daarvan maar afziet. Dat de GGD een belangrijke plaats inneemt in de ‘stuurgroep’ die het project begeleidt, is dan ook een bewuste keuze geweest: structurele problemen kunnen dan in ieder geval aan de overheid en de zorgverzekeraars worden voorgelegd. Of ze ook worden opgelost, is natuurlijk nog de vraag.

Makkelijk

Eigenlijk is de pilotfase nog het makkelijkst, verzucht de Utrechtse internist Harold de Valk. Hij dient de Antillianen vooral inhoudelijk van advies, terwijl De Bruin zich overwegend met de organisatie bemoeit. ‘Aan de hand van de registratie krijgt een huisarts te zien dat hij bijvoorbeeld een deel van het lichamelijk onderzoek mist of de patiënt niet naar de oogarts verwijst. Alleen al dat inzicht is belangrijk. Maar ik ben benieuwd wat er gaat gebeuren als we gegevens van individuele patiënten gaan bekijken. Dan kan blijken dat een patiënt met ernstige nierfunctiestoornis door de huisarts wordt gezien. Dan wil je toch wel eens weten welke afspraken er met de internist zijn gemaakt!’ Hulp geven heeft iets tweeslachtigs, is zijn ervaring: ‘Enerzijds ervaar ik dat men blij is met onze hulp. Anderzijds voel ik de wens dat men het liever zelf wil doen.’ Hij stelt zich voorzichtig op: ‘Het gaat er niet om wie de schuld heeft als iets niet goed loopt. Het gaat erom hoe het beter kan.’

Inmiddels is het enthousiasme van de deelnemers onverminderd groot, té groot misschien. Zo heeft een van de Antilliaanse internisten voorgesteld om ook de bloeddruk van alle patiënten te meten en te registreren. Opnieuw remt De Bruin een beetje af: ‘Dat doe je er niet zo maar even bij en ik zou het liever bij één registratie houden. Maar als de huisartsen het zelf willen, is het natuurlijk goed. Al moeten ze dan wel zorgen voor goede afspraken over de manier waarop zij gaan meten. Die zijn er nog niet.’

Coordinator Marijke Roerhorst: 'Het zijn niet eens fouten. Men is gewend op een bepaalde manier te werken. Dat kunnen we nu registreren en veranderen'.

De huisarts, zo is de bedoeling, verwijst patiënten voor bloedonderzoek naar het Analytisch Diagnostisch Centrum