Alleen noodzakelijke zorg vergoeden

Viagra terecht geschrapt, maar met verkeerde argumenten

Minister Borst heeft onlangs terecht besloten Viagra niet voor vergoeding in aanmerking te laten komen. Maar haar argumenten deugen niet. Niet de kosten moeten de doorslag geven, maar de vraag of Viagra behoort tot de noodzakelijke zorg. En dat is niet het geval.

De discussie over de opname in het pakket van Viagra, het sildenafil, laat weer eens zien hoe moeilijk het is om criteria te hanteren voor het samenstellen van een basispakket. Veel ondeugdelijke argumenten komen boven tafel. Soms wordt een merkwaardige beslissing genomen, zoals bij Viagra. Het College voor Zorgverzekeringen adviseerde dit middel niet op te nemen in het pakket, behalve als het gaat om mannen met suikerziekte of ruggenmergbeschadiging. Minister Borst legde het advies naast zich neer en besloot Viagra helemaal niet voor vergoeding in aanmerking te laten komen. Zij hanteert het op zijn zachtst gezegd twijfelachtige argument dat het middel niet effectiever zou zijn dan het middel Androskat, dat in het corpus cavernosum moet worden geïnjecteerd. Ook het argument dat Viagra in andere landen ook niet wordt vergoed, is een weinig valide keuzecriterium.

Stolk e.a. betoogden onlangs in Medisch Contact dat we er met redeneringen over kosteneffectiviteit, Qaly’s en eigen verantwoordelijkheid nooit zullen uitkomen.1 Bij de analyse van hun argumenten stuit ik op het door elkaar mixen van het individueel gerichte gezondheidsbegrip, het kosteneffectiviteitsargument en het criterium ‘noodzakelijke zorg’. In feite zou dit laatste criterium juist als eerste moeten worden gehanteerd. Juist ook op grond van dat criterium zou Viagra, evenmin als plastische chirurgie gericht op vormverbetering, onderdeel van het verstrekkingenpakket van de sociale verzekering moeten zijn - ook niet voor diabeten en mensen met ruggenmergproblemen. Minister Borst zou dit criterium ook moeten gebruiken om haar beslissing over het niet-vergoeden te rechtvaardigen.

Schaarste

Als lid van de commissie-Dunning weet ik nog goed hoe wij in onze discussies geworsteld hebben met de verdelingscriteria. We zullen ervan moeten uitgaan dat de vraag naar zorg oneindig is en dat onmogelijk alle wensen financieel kunnen worden ingewilligd: van schaarste dus.

We hebben in Nederland bovendien gekozen voor een collectief gefinancierd gezondheidszorgsysteem: als gemeenschap dragen we gezamenlijk de risico’s die aan ziekte zijn verbonden. Bovenaan de criteria die we als commissie-Dunning ontwikkelden en die worden gevisualiseerd in het trechtermodel, staat dan ook dat, wil een verstrekking vanuit de collectieve middelen worden betaald, deze allereerst moet bestaan uit noodzakelijke zorg. Als Stolk e.a. dus nadenken over de opname van Viagra in het pakket, dan zijn het argument van kosteneffectiviteit en het argument gebaseerd op Qaly’s pas dán interessant als zij hebben aangetoond dat het middel valt onder noodzakelijke zorg. Kosten, effectiviteit of eigen verantwoordelijkheid zijn dan de volgende stappen in deze redenering.

Individuele tekorten
Van belang is natuurlijk wat we als noodzakelijke zorg bestempelen. Dit begrip hangt sterk samen met het gezondheidsbegrip. Een definitie geven van gezondheid is niet eenvoudig, omdat deze van veel zaken afhangt en wordt bepaald door de individuele persoonsstructuur, door culturele aspecten en door professionele standaarden: de door medici gedefinieerde begrippen als ‘ziekte’ en ‘gezondheid’. Als we uitgaan van het individuele gezondheidsbegrip kan elke klacht, elk gevoel van onwelzijn en elk tekort op lichamelijk en psychisch terrein als een stoornis in de gezondheid worden beschouwd. Noodzakelijke zorg is dan die voorziening die de individuele tekorten aanvult. Voor het ene individu is verkoudheid een gezondheidsstoornis en zullen hoestdranken noodzakelijke zorg betekenen; voor het andere is deze aandoening een variatie op het thema ‘gezondheid’ en hij slikt een paar dropjes. Als we uitgaan van het individuele gezondheidsbegrip is een erectiestoornis voor veel mensen, zij het lang niet voor iedereen, een stoornis in de gezondheid.  Viagra zal dan dus tot de noodzakelijke zorg behoren. De cosmetische chirurgie is dan echter precies zo’n noodzakelijke zorg en zou dus ook dienen te worden vergoed. We hoeven zelfs eigenlijk niet meer over keuzen te praten als het begrip ‘noodzakelijke zorg’ wordt gebaseerd op het individuele gezondheidsbegrip. We zullen dan nooit een basispakket kunnen vaststellen.

Gemeenschapsgericht

Maar ook als we het gezondheidsbegrip van artsen hanteren, komen we niet tot goede keuzen. Volgens medische inzichten is iemand immers ziek als er duidelijk lichamelijke of psychische afwijkingen zijn. Bij de WAO-keuring hanteert men een dergelijk gezondheidsbegrip, overigens volledig ten onrechte. Artsen in onze technische wereld willen gezondheidstekorten met medische middelen aanvullen en noemen dat noodzakelijke zorg. Een erectiestoornis is een aantoonbare medische afwijking en er is een effectief middel voor. Dus heet dat middel noodzakelijke zorg. Vraag daarom nooit de mening van urologen: vanuit hun impliciete gezondheidsbegrip komen zij altijd tot de conclusie dat Viagra tot de noodzakelijke zorg behoort. Een discussie hierover met artsen is pas zinvol als zij ook bereid zijn naar een andere invulling van het gezondheidsbegrip te kijken.

In de commissie-Dunning noemden we dat andere gezondheidsbegrip ‘gemeenschapsgericht’. In de discussie over de verdeling van middelen en over het samenstellen van het collectief gefinancierde basispakket moeten wij het gezondheidsbegrip hanteren dat ook op die gemeenschap is gericht. Gezondheid wordt dan gedefinieerd als het normaal kunnen deelnemen aan het maatschappelijk verkeer met inbegrip van individuele gebreken en mogelijkheden. Gezondheid betekent dus niet dat men geen afwijkingen of gebreken heeft, noch dat men optimaal functioneert op lichamelijk, geestelijk en sociaal terrein. Het betekent wel dat men binnen bepaalde grenzen niet wordt gehinderd om aan het maatschappelijke leven mee te doen.

Een dergelijke opvatting over ziekte en gezondheid als criterium voor de door de gemeenschap solidair te verzekeren zorg is een beter uitgangspunt voor de discussie over noodzakelijke zorg. Een vormverbeterende operatie valt dan ineens niet onder de noodzakelijke zorg. Ook met te kleine borsten kan men deelnemen aan het maatschappelijk verkeer en een normaal leven leiden. Ook een erectiestoornis is dan niet langer een afwijking die een normaal leven in grote mate belemmert. Natuurlijk zijn deze stoornissen op individuele basis heel vervelend en lastig en mogen ze ook best worden verholpen door zelf middelen of voorzieningen hiervoor aan te schaffen. Maar ze passen niet in de collectief gefinancierde zorgverlening: ze kunnen niet worden verschaft uit de middelen die we als gemeenschap opbrengen om risico’s van ziek zijn gezamenlijk te dragen.

Stolk e.a. bekritiseren de uitspraak van Louw de Graaf, de voorzitter van het College voor Zorgverzekeringen, volgens wie seks op latere leeftijd een keuze is. Dat geldt ook voor het krijgen van kinderen, meent De Graaf. Als we het gemeenschapsgerichte gezondheidsbegrip hanteren, heeft De Graaf echter gelijk als hij hiermee impliciet zegt dat het bij deze zaken gaat om individuele wensen en keuzen. Dan moet hij dat begrip, met zijn college, wel consequent hanteren en niet toestaan dat Viagra bij bepaalde aandoeningen wordt vergoed. Doet hij dat wel, dan haalt hij er in wezen het professionele gezondheidsbegrip bij en hanteert dat vervolgens maar gedeeltelijk. Het gaat hier dus beslist niet om ‘luxe geneeskunde’ of ‘leefstijlkeuzen’. Het gaat erom hoe wij als gemeenschap de collectieve middelen willen verdelen en welke criteria wij daarbij hanteren. Die moeten erop gericht zijn dat mensen normaal in die gemeenschap kunnen meedoen.

Basisverzekering

De discussie over een basisverzekering is aangezwengeld. Een basispakket van voorzieningen hoort daarbij. Het zal duidelijk zijn dat wij nooit en te nimmer tot een basispakket zullen komen als we uitgaan van individuele wensen, behoeften en vragen, gebaseerd op wat het individu als gezondheid en ziekte beleeft. Ook vanuit de medische professie is niet een basispakket te definiëren omdat noodzakelijke zorg te vaak wordt ingevuld vanuit een mechanistisch ziektebegrip. Medici komen bij de vaststelling van het basispakket pas in beeld als van een interventie al is vastgesteld dat deze noodzakelijke zorg kan zijn. Zij moeten dan vaststellen of die zorg effectief kan worden gegeven en efficiënt toepasbaar is. Een voorbeeld hiervan is de homeopathische geneeskunde. Voor velen is homeopathie noodzakelijke zorg, ook vanuit het oogpunt van het gemeenschapsgerichte gezondheidsbegrip. De effectiviteit is echter niet aantoonbaar. Homeopathie helpt wel, maar werkt niet. Daarom komt het niet in het basispakket.

De toekomstige discussie over een basispakket moet worden gevoerd op basis van een gezondheidsbegrip dat op de gemeenschap is gericht. Anders zullen we er niet uitkomen, als gevolg waarvan de verdeling van de middelen moeizaam zal blijven verlopen. Als we serieus naar het pakket kijken, kunnen we het deel dat vanuit de collectiviteit wordt gefinancierd, aanzienlijk reduceren.

Minister Borst heeft een juiste beslissing genomen als het om Viagra gaat: niet vergoeden. Echter, haar argumentatie gaat te veel uit van het kostenaspect. Dat kan nooit het argument alléén zijn, want dan zouden we andere dure interventies ook niet moeten vergoeden. Het vergelijken met andere landen is al helemaal niet aan de orde. Wij vergoeden genoeg zaken uit de collectieve middelen die in andere landen als absurd worden getypeerd. Denk in dit verband aan bijvoorbeeld de huishoudelijke hulp, het wonen maar ook het uitgebreide zittend ziektevervoer. Voor het toewijzen van gemeenschapsgelden (collectieve middelen) wil ik pleiten voor het hanteren van het gemeenschapsgerichte gezondheidsbegrip. Dan pas zullen er echt keuzen gemaakt kunnen worden. <<

prof. dr. D. Post,
Instituut Sociale Geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen

Contactadres: h.s.molanus-van.veen@med.rug.nl