Aan de beoogde nieuwe NIPT zitten nog wat haken en ogen

Uit dat onderzoek blijkt dat de NIPT aanzienlijk beter presteert dan de eerder gebruikte ‘combinatietest’ en dat zwangere vrouwen met die nieuwe test een weloverwogen keuze kunnen maken over het aanbod van screening.² Het advies is dan ook om door te gaan met de NIPT, nu als instrument van de reguliere screening. Daar is verder geen discussie over. Wel over nieuwe aan­­bevelingen van de Gezondheidsraad over hoe voortaan moet worden omgegaan met andere testuitkomsten dan de drie trisomieën waarop de screening tot nu was gericht.

Problematische keuze

Goed aan het nieuwe advies is in ieder geval dat het een eind maakt aan het oneigenlijke gebruik van de term ‘nevenbevindingen’. De screening waar het hier om gaat, is tot nu toe gericht op trisomie 21 (downsyndroom), 18 (edwardssyndroom) en 13 (patausyndroom). Als men alleen naar die drie syndromen had willen kijken, zou de test geen informatie over afwijkingen van de andere chromosomen hoeven genereren. Dat dat in de huidige praktijk toch gebeurt, komt omdat een bredere variant van NIPT wordt gebruikt dan nodig is voor het opsporen van die drie trisomieën. De andere afwijkingen die daarmee aan het licht komen, zijn dus geen nevenbevindingen, maar de uitkomst van een stilzwijgend verbrede screening. Omdat die verbreding nooit door de Gezond­heids­raad beoordeeld was in het licht van de voor verantwoorde screening gehanteerde criteria, kregen zwangeren in de afgelopen jaren, met de mogelijkheid om de foetus tevens op ‘nevenbevindingen’ te laten onderzoeken, in feite een problematische keuze voorgeschoteld.³ Het nieuwe advies verschaft op dit punt eindelijk helderheid. Volgens de Gezondheidsraad is het inderdaad gewenst om de scope van de screening te verbreden: zoek voortaan niet alleen naar de drie genoemde trisomieën, maar óók naar zogenoemde structurele chromosoomafwijkingen (duplicaties en deleties van delen van chromosomen). Ook dat zijn volgens de Gezondheidsraad afwijkingen waarvan het opsporen een gunstige verhouding van voor- en nadelen voor zwangeren laat zien. Dit geeft het advies – als het wordt opgevolgd – een veel grotere impact dan als het alleen zou gaan om groen licht voor de NIPT als nieuwe test voor de bestaande screening op trisomie 21, 18 en 13. Het advies sanctioneert de stilzwijgende verbreding van het screeningsaanbod die zich sinds het begin van het Trident-2-onderzoek in de praktijk heeft afgetekend.

Vanwege de relatief grote kans op ‘vals alarm’, is de balans van voor- en nadelen niet evident gunstig

‘Nevenbevindingen’

Althans: deels. Niet alle testuitkomsten die onder Trident-2 ‘nevenbevindingen’ heetten, worden in het nieuwe advies onder de scope van de screening gebracht. Wel de eerder genoemde structurele chromosoomafwijkingen, maar niet de zogenoemde ‘rare autosomal trisomies’ (RAT’s). Ook dat kunnen ernstige aandoeningen zijn, maar alleen als ze daadwerkelijk bij de foetus vóórkomen, en dat is maar bij 5 procent van de RAT’s het geval.⁴ In de overige gevallen betreft het afwijkingen in alleen de placenta. Invasief vervolgonderzoek (prenatale diagnostiek) is nodig om dit op te helderen. Vanwege die relatief grote kans op ‘vals alarm’, is de balans van voor- en nadelen van het opsporen van RAT’s volgens de Gezond­heidsraad niet evident gunstig. Daarom zouden ze volgens het advies buiten de beoogde nieuwe reikwijdte van de screening moeten blijven – naar RAT’s moet dus niet worden gezocht. Maar op dat punt is er wel een complicatie: bij de brede NIPT die nodig is om te zoeken naar structurele chromosoomafwijkingen komen die RAT’s onvermijdelijk ook aan het licht. Het zijn nevenbevindingen (nu in de ware betekenis van het woord) van de nieuwe screening zoals voorgesteld door de Gezondheidsraad.

Packagedeal

Bij de screening betrokken beroepsgroepen hebben daarover een kritische, maar niet openbaar gemaakte brief gestuurd aan de minister. De minister is nog niet met een reactie gekomen, en de screening wordt vooralsnog op dezelfde manier aangeboden als onder Trident-2 het geval was.

Wij vinden dat de bezwaren van de beroepsgroepen ook vanuit ethisch perspectief hout snijden, en voegen daar nog een punt aan toe. De kritiek van bij de screening betrokken beroepsverenigingen richt zich op twee aanbevelingen in het advies. In de eerste plaats: de nieuwe bredere screening wordt door de Gezondheidsraad gepresenteerd als een packagedeal. Het is alles of niets: wie wil weten of de foetus een van de genoemde trisomieën heeft, zit ook vast aan screening op structurele chromosoomafwijkingen, en omgekeerd. In de tweede plaats: als de NIPT wijst op een RAT, is dat een nevenbevinding die niet aan de zwangere mag worden meegedeeld. De reden om die RAT’s buiten de screening te houden betekent volgens het advies dat zij er ook niet over mag worden geinformeerd. Beide aanbevelingen leiden er dus toe dat een keuzemogelijkheid die zwangere vrouwen (en hun partners) onder Trident-2 nog hadden, komt te vervallen. Bij de eerste is het ‘recht op niet-weten’ in het geding, bij de tweede het ‘recht op weten’.

De eerste aanbeveling heeft een pragmatische onderbouwing. Een keuzemenu maakt het screeningsaanbod complex. Volgens het advies is het bieden van keuze in dit geval ook niet nodig omdat die structurele afwijkingen in ernst niet onderdoen voor de syndromen waarop de screening tot nu toe was gericht. Het is daarom niet aannemelijk dat iemand wel over het één en niet over het ander zou willen worden geïnformeerd.

Doel van screening

Wij begrijpen die redenering, maar de vraag is of ze niet te gemakkelijk voorbijgaat aan verschillen die er wel degelijk kunnen zijn, bijvoorbeeld waar het gaat om de kans op een uitslag met grotere onzekerheid. Als dergelijke verschillen tot een andere individuele afweging kunnen leiden, vraagt het doel van de screening (zwangeren in staat stellen tot het maken van geïnformeerde, autonome reproductieve keuzes) dat daarmee zoveel mogelijk rekening wordt gehouden. Om die reden is er in het verleden ook wel voor gepleit om screening op de drie trisomieën niet aan te bieden als packagedeal, gelet op de andersoortige implicaties van het krijgen van een kind met downsyndroom in vergelijking met de (in veel gevallen) letale syndromen van Edwards en Patau. Nu de stap naar verdere verbreding wordt gezet, zou de vraag naar de wenselijkheid en de haalbaarheid van het mogelijk maken van een eigen afweging niet te snel terzijde moeten worden geschoven met een beroep op complexiteit en efficiency. Heeft het Trident-2-onderzoek niet juist laten zien dat zwangeren goed in staat zijn met dergelijke keuzes om te gaan, en dat hulpverleners het aanbod en de counseling daarop kunnen afstemmen? Waarom niet gekozen voor een nadere evaluatie in de praktijk van de nu voorgestelde screening?

Wie wil weten of de foetus een van de trisomieën heeft, zit ook vast aan screening op structurele chromosoomafwijkingen

Informeren

Dat schept ook ruimte voor een herziening van de tweede aanbeveling. We kunnen ons de kritiek van de professionals op dat punt goed voorstellen. Zij worden opgezadeld met een verbod om de zwangere te informeren over een nevenbevinding die in een significant deel van de gevallen wel degelijk betekent dat de foetus een ernstige afwijking heeft. Daar komt nog bij dat placentale RAT’s gepaard gaan met een hoger risico op zwangerschapscomplicaties waaronder pre-eclampsie en vroeggeboorte, wat aanleiding kan zijn voor een aangepast obstetrisch beleid. De maatregelen waaraan dan te denken valt zijn het monitoren van de placentafunctie en de foetale groei, en het toedienen van Ascal en calcium om het risico op pre-eclampsie te verminderen.^{4 5} Er is geen bewijs dat die interventies leiden tot een verbetering van de zwangerschapsuitkomst, maar het is goed denkbaar dat de zwangere bij wie een placentale RAT is vastgesteld, zou willen meedoen aan wetenschappelijk onderzoek gericht op het uitzoeken daarvan. Dat – bij de huidige stand van de kennis – de balans tussen voor- en nadelen van het opsporen van RAT’s niet gunstig genoeg is om erop te screenen, is een begrijpelijk standpunt. Maar daaruit volgt niet dat zwangeren de mogelijkheid moet worden onthouden om op basis van een eigen afweging wel of niet over RAT’s te worden geïnformeerd die als nevenbevinding dan toch aan het licht komen. Wij zien geen principiële reden waarom die keuze de zwangere vrouw (en haar partner) niet in de pretestcounseling kan worden voorgelegd.

Beperkte resolutie

Ten slotte denken we dat het advies op een derde punt nadere reflectie behoeft. Het advies om voortaan ook te screenen op structurele chromosoomafwijkingen, betekent een breuk met de traditionele aandoeningsgewijze afbakening van de scope van de screening. Maar geldt dan voor die hele nieuwe categorie dat opsporing ervan een gunstige verhouding van voor- en nadelen laat zien? Volgens het advies is dat het geval. Die conclusie is echter gebaseerd op de bevindingen van het Trident-2-onderzoek, waarbij gebruik is gemaakt van de huidige NIPT. Die test heeft een beperkte resolutie, waardoor alleen grotere afwijkingen te zien zijn.⁵ Het is de vraag of die gunstige balans van voor- en nadelen behouden blijft als in de toekomst een versie van de NIPT wordt gebruikt waarmee ook kleinere deleties en duplicaties zichtbaar worden. Met name uitkomsten met een onzekere klinische betekenis kunnen die balans negatief beïnvloeden. Een nadere reflectie op de afbakening van de scope lijkt dus nodig om de deur niet al bij voorbaat open te zetten voor de technologische imperatief van ‘hoe meer hoe beter’. 

auteurs

Wybo Dondorp, emeritus hoogleraar humanisme en ethiek van reproductieve genetica, Universiteit Maastricht

Guido de Wert, hoogleraar biomedische ethiek, Universiteit Maastricht

contact

w.dondorp@maastrichtuniversity.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Gezondheidsraad. De niet-invasieve prenatale test (NIPT) als bevolkingsonderzoek. Den Haag Gezondheidsraad; 2023.

2. Kerngroep NIPT-consortium. TRIDENT-2 studie Proefimplementatie van de niet-invasieve prenatale test als eerste screeningstest voor de detectie van foetaal trisomie 21, 18 en 13. Den Haag: ZonMw; 2022.

3. Dondorp WJ, De Wert GMWR, Ploem MC. Zoeken naar ‘nevenbevindingen’? Uitbreiding NIPT moet zorgvuldiger. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6802.

4. van Prooyen Schuurman L, Sistermans EA, Van Opstal D, Henneman L, Bekker MN, Bax CJ, et al. Clinical impact of additional findings detected by genome-wide non-invasive prenatal testing: Follow-up results of the TRIDENT-2 study. Am J Hum Genet. 2022; 109(6): 1140-52.

5. Werkgroep Nevenbevindingen NIPT. Protocol nevenbevindingen bij de niet-invasieve prenatale test (NIPT). Bilthoven: RIVM; 2022.